Medicina di alcolismo dimportazione

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La batteriemia un fattore spesso presente nella sepsi ma non affatto sufficiente. Come pure non necessario, in quanto anche la diffusione locale o sistemica di tossine o molecole di segnale possono sollecitare la risposta. Nei pazienti con emocolture negative si procede allisolamento di materiale infetto prelevato localmente. Lincidenza della medicina di alcolismo dimportazione non affatto diminuita negli ultimi anni per una serie di medicina di alcolismo dimportazione concomitanti predisponesti alle infezioni, e cio: Diabete mellito Malattie linfoproliferative Cirrosi epatica Ustioni Procedure mediche invasive Farmaci immunosoppressori Sostanze stupefacenti Cateteri vascolari Dispositivi meccanici permanenti Neutropenia Chemioterapia ad ampio spettro Alla fine le condizioni predisponesti maggiori rimangono linvecchiamento della popolazione, con aumento della prevalenza delle malattie cronico-degenerative o comunque debilitanti sul sistema immune.

Con la presenza di fattori predisponesti dellospite linfezione pu partire da un serbatoio endogeno es. Questo il primum movens per linstaurazione di un focolaio sepsigeno, posto a cavallo del sistema circolatorio; il focolaio pu essere: tromboflebitico endocarditico linfangitico febbre tifoide empiemico in una minoranza di casi i microbi sono introdotti direttamente in circolo e non vi evidenza di nessun focolaio infettivo.

Altrimenti lingresso nel torrente circolatorio si verifica solo quando sono state superate le difese innate o acquisite, che sono perci critiche in tal senso. Azione dei componenti strutturali dei microbi LLPS meglio studiato componente dei batteri G-: si sa ad es.

Questa interazione sollecita prontamente la produzione di mediatori come il TNFa, che ne amplifica il segnale. Inoltre il lipopolisaccaride pu attivare il fattore XII di Hageman e tramite questo la via delle chinine; infine pu attivare il C per via alternativa portando alla produzione di fattori chemiotattici per i neutrofili C5a e fattori liberanti istamina C3a.

Oltre allLPS, vi una classe particolare di Ag, capaci di interagire non gi con le regioni ipervariabili delle Ig e del TCR ma con il loro idiotipo, cio con una regione esterna medicina di alcolismo dimportazione variabilit assai pi limitata. Risposta dellospite Nella sepsi vi sono complesse interazioni tra componenti microbici, leucociti e mediatori umorali ed endotelio vasale.

Tali relazioni si estrinsecano attraverso un complicato network citochinico dal quale dipendono molti aspetti clinici della malattia. Ad esempio il TNF una citochina che alle normali concentrazioni con cui prodotta esercita per lo pi effetti paracrini come attivazione endoteliale, aumento del metabolismo dellacido arachidonico e potenziamento del burst ossidativo del macrofago.

Il TNF certamente per queste propriet la tossina centrale dello shock settico ma ve ne sono altre importanti dotate di propriet simili come lIL-1, lIFN- e lIL-8; con laggravarsi della sepsi si amplia anche il pattern di citochine prodotto, tant che si elevano sopra la norma circa 30 mediatori infiammatori: a questo punto risulta estremamente difficile bloccare il processo e sia gli animali che luomo muoiono inevitabilmente.

Oltre alle citochine rivestono sicura importanza i mediatori di derivazione fosfolipidica come la PGE2 e la prostaciclina, che determinano vasodiltazione periferica generalizzata, il trombossano, potente aggregante piastrinico e mediatore di ischemia da vasocostrizione; il ruolo dei leucotrieni pi incerto anche perch la risposta endotossica normale nei topi con knock-out del gene per la lipossigenasi. Fattori della coagulazione: la deposizione di fibrina intravasale, la trombosi e la CID, sono tutti aspetti caratteristici della sepsi.

Il processo mediato dal TNF, medicina di alcolismo dimportazione promuove lespressione sui monociti del fattore tissutale, che si lega al fattore VIIa della coagulazione per formare un complesso in grado di attivare i fattori X e IX quindi sia la via intrinseca che estrinseca. La coagulazione inoltre promossa dallLPS, capace di attivare direttamente il fattore XII di Hageman cascata coagulativa e liberazione di chinine Il risultato che si verifica coagulazione diffusa ed emorragia per depauperamento dei fattori plasmatici della coagulazione.

Il C5a, introdotto sperimentalmente in cavie induce ipotensione, vasocostrizione polmonare, medicina di alcolismo dimportazione per extravasazione leucocitaria e aumentata permeabilit vascolare dovuta al danno endoteliale. Questultimo probabilmente il meccanismo di danno comune verso i tessuti: lo stravaso di liquidi, ledema e la microtrombosi riducono lapporto e lutilizzazione di O2 da parte dei tessuti stessi.

Mediatore principale del danno endoteliale ancora una volta il TNFa, ma sono importanti anche gli enzimi rilasciati dai neutrofili, e dai radicali dellO2 che fanno parte dellarsenale antimicrobico dei macrofagi. Ruolo del nitrossido: numerose evidenze indicano che lattivazione della Nos inducibile sarebbe in grado di produrre grandi quantit di NO, e che esso ad elevate concentrazioni sarebbe il mediatore principale dello shock settico, o meglio principalmente del suo aspetto principale e pi grave, lipotensione e lipoperfusione.

Tuttavia partecipano anche altre molecole, come le b-endorfine, la bradichinina e il PAF, visto che topi knock-out per il gene delliNOS sono comunque suscettibili a sviluppare lo shock endotossico. Meccanismi di controllo: lorganismo mette in atto complessi e poco definiti meccanismi per autolimitare il processo infiammatorio controproducente, anche se la maggior parte delle volte essi si medicina di alcolismo dimportazione insufficienti.

I glucocorticoidi inibiscono la produzione di citochine e di metabolici dellacido arachidonico e sono protettivi nei confronti dello shock settico quando somministrati precocemente: quasi sempre si medicina di alcolismo dimportazione infatti in vivo un picco di cortisolo, dovuto anche alla condizione di stress metabolico.

Anche gli inibitori endogeni delle citochine come lantagonista del recettore medicina di alcolismo dimportazione lIL-1 o le citochine ad azione anti-infiammatoria, come lIL e il TGF-b. La presenza di questi mediatori rende i linfociti prelevati dal paziente settico meno responsivi allazione dellLPS.

Landamento clinico della sepsi pu essere: 1. Altri aspetti Lipotensione e la CID predispongono allacrocianosi e alla necrosi ischemica dei tessuti periferici, come le dita, ma anche il tratto GE, soprattutto lo stomaco, che sede di ulcere acute di Curling che possono medicina di alcolismo dimportazione emorragie digestive alte che aggravano la condizione di shock.

Pi rara la necrosi ischemica dellintestino. La cute pu presentare anche cellulite, pustole, bolle e lesioni emorragiche dovute alla medicina di alcolismo dimportazione metastatica ematogena dei microbi nei tessuti molli. Talvolta tali lesioni sono fortemente indicative del germe in causa, ad es. Clinicamente e radiologicamente indistinguibile da una polmonite da P. La situazione pu rapidamente peggiorare a causa della Linsufficienza renale nella maggior parte dei casi da causa pre-renale ipoperfusione e danno capillare ma poi tende a diventare renale perch si ha la NTA necrosi tubulare acuta o nei casi pi gravi addirittura necrosi corticale acuta: i pazienti mostrano oliguria, iperazotemia, proteinuria medicina di alcolismo dimportazione cilindri ialino-epiteliali nelle urine; altri pazienti invece si presentano con segni di GN acuta o nefrite tubulo-interstiziale.

Il danno renale, assai frequente, impone di non usare tra gli antibiotici gli aminoglicosidi, data la loro nefrotossicit medicina di alcolismo dimportazione. Laboratorio Nelle fasi iniziali si ha leucocitosi, ma in pazienti defedati pu aversi neutropenia fin dallinizio. I medicina di alcolismo dimportazione possono contenere granulazioni tossiche e vacuoli citoplasmatici. Quando si instaura la CID diminuisce fortemente il numero medicina di alcolismo dimportazione piastrine, aumenta il tempo di protrombina, si riduce il fibrinogeno e aumenta il dimero D plasmatico proteina derivata dalla scissione endogena della fibrina da parte del plasminogeno.

Durante le fasi iniziali della sepsi liperventilazione provoca alcalosi, poi con laffaticamento dei muscoli respiratori, lARDS e laccumulo di acido lattico subentra di solito acidosi metabolica, con aumento del gap anionico, accompagnata medicina di alcolismo dimportazione ipossiemia, prima medicina di alcolismo dimportazione con lossigenoterapia, poi refrattaria ad essa.

I pazienti diabetici sviluppano pi frequentemente di altri sepsi iperglicemia, anzi la sepsi stessa pu scatenare la chetoacidosi, che aggrava ulteriormente lipotensione. Tuttavia la risposta del paziente settico assai varia: per es. Occorre anche vagliare tutte le eventuali cause di SIRS non infettiva, come pancreatite, ustioni, traumi, insufficienza surrenalica, embolia polmonare, aneurisma dissecante aortico, IMA, emorragie occulte, tamponamento cardiaco ecc Per la diagnosi eziologica necessario lisolamento del germe dal sangue o da una sede localizzata di infezione: le sepsi da G- danno di solito una batteriemia estremamente modesta e sono necessari molti prelievi ed incubazione prolungata delle emocolture.

Emocolture persistentemente negative contro levidenza possono medicina di alcolismo dimportazione da una precedente terapia antibiotica, dalla mancata disseminazione ematica oppure da esigenze particolare del microrganismo in coltura.

Altre medicina di alcolismo dimportazione invece i microbi possono essere osservati e riconosciuti direttamente su strisci di sangue periferico, tanto sono concentrati: il caso delle sepsi pneumococciche in individui splenectomizzati o nella meningococcemia fulminante.

La determinazione dellendotossiemia con il test al limulus o il dosaggio di citochine specifiche possono avere un valore prognostico ma hanno ancora un valore clinico assai limitato. Terapia Medicina di alcolismo dimportazione sepsi costituisce unurgenza medica, oltre che chirurgica in limitati casi in cui occorra eliminare il focolaio settico, ad es. Le misure terapeutiche devono essere volte a: assicurare un supporto alle principali funzioni dorgano cardiaca, respiratoria e renale eliminare il microbo responsabile e il focolaio settico trattare eventuali malattie di base dei pazienti, che influenzano pesantemente il decorso Il supporto emodinamico, respiratorio medicina di alcolismo dimportazione metabolico consiste nel ripristino della volemia, che deve essere attuato in fase ipotensiva 1 per garantire la per fusione tissutale e prevenire lacidosi e la cardiodepressione.

Se queste linee guida non sono sufficienti occorre instaurare: terapia inotropica: dopamina preferibile per il suo effetto dilatatorio sul circolo renale ottenibile medicina di alcolismo dimportazione basse dosidobutamina agente agonista 1 selettivo terapia vasopressoria 7 Nei pazienti con ipotensione refrattaria e sepsi da N.

Lintubazione endotracheale indicata nelle seguenti condizioni: ipossiemia progressiva refrattaria ad O2 terapia, ipercapnia, segni di fatica dei muscoli respiratori. Il bicarbonato talvolta somministrato in presenza di acidosi grave, con Ph intorno a 7. La CID, se complicata da sanguinamenti cospicui va trattata con trasfusione di plasma fresco congelato e piastrine. Nelle sepsi subacute di lunga durata un apporto parenterale ipercalorico pu diminuire limpatto negativo per le condizioni medicina di alcolismo dimportazione dellipercatabolismo proteico.

Agenti antimicrobici: in attesa del risultato dellemocoltura e dellantibiogramma va intrapresa subito una terapia empirica ad ampio spettro sulla base del sospetto clinico nei pazienti immunocompetenti e adulti una b-lattamico ad ampio spettro come la piperacillina e il tazobactam o limipenem. La terapia specifica, che il pi delle volte fatta con un solo agente chemioterapico, va protratta per settimane, ma ci dipende da diversi medicina di alcolismo dimportazione come la sensibilit del microbo, la sede dellinfezione tissutale e lefficienza del drenaggio chirurgico posizionato.

Per lendocardite subacuta va invece continuata per 1 mese o pi. Per lindividuazione i eventuali ascessi profondi ci si avvale delle comuni tecniche medicina di alcolismo dimportazione imaging. Per questo sono allo studio ulteriori misure in grado di bloccare la cascata infiammatoria: agenti antiendotossine: sfortunatamente non sono stati pi efficaci del placebo in 2 studi clinici; si scoperto retrospettivamente che lAb monoclonale contro il lipide A utilizzato non legava il proprio bersaglio con medicina di alcolismo dimportazione necessaria affinit; sono allo studio Ab modificati e coniugati polimixina-destrano per adsorbire lLPS anticitochine metilprednisolone : neanche questi hanno abbassato il numero dei decessi rispetto al placebo, poich linibizione della sintesi dei mediatori centrali dello shock settico compromette anche le capacit di difesa antimicrobica, e quindi lefficacia della chemioterapia.

Invasione diretta dei tessuti forme invasive : piodermiti, ascessi, erisipela, setticemie, tonsillite, febbre puerperale, polmoniti 2. Azione delle tossine forme tossiche : scarlattina 3. Reazione differita dellorganismo di natura immunologica o meglio immunoallergica malattie metastreptococciche : RAA, glomerulonefrite poststreptococcica, eritema nodoso, porpora di S.

Gli streptococchi possono essere suddivisi in base alla proteina M in 80 sierotipi. In base alla capacit di produrre emolisi se incubati in agar-sangue gli streptococchi vengono distinti in: 1. La massima incidenza in inverno e primavera, la trasmissione infatti interumana diretta e favorita dal freddo umido e dai contatti stretti diffusione intrafamiliare.

Ci sono numerosi portatori sani a livello del medicina di alcolismo dimportazione e del faringe. Gli Streptococchi di medicina di alcolismo dimportazione A producono numerose tossine: streptolisina O streptolisina S streptochinasi ialuronidasi proteasi NADG nicotinamide-adenina-dinucleotide-glicoidrolasi Tossina eritrogenica nei batteri infettati da fagi lisogeni Gli enzimi hanno la funzione di facilitare la diffusione batterica e rendono fluido il pus.

Faringo-tonsillite streptococcica angina streptococcica Colpisce soprattutto tra anni. La diffusione avviene medicina di alcolismo dimportazione contagio diretto, secrezioni salivari o nasali ed favorita da sovraffollamento e mesi invernali. Si possono manifestare in 2 forme: angina eritematosa: intenso arrossamento e congestione del faringe e delle tonsille angina essudativo-follicolare: presenza di essudato giallo-grigiastro cremoso la sintomatologia quella tipica delle faringotonsilliti: inizio brusco con febbre elevata, faringodinia intensa anginadisfagia orofaringea, tumefazione dei linfonodi regionali linfadenite consensuale in particolare angolo-mandibolari.

AllEO si nota faringe arrossato rosso vivotonsille aumentate di volume con essudato confluente, giallo- biancastro, cremoso non debordante. La malattia in genere autolimitante ma pu complicarsi con diffusione alle cavit paraorali con sinusite, otite media, mastoidite, otite suppurativa, ascesso tonsillare o con le malattie metastreptococciche.

Si possono avere anche ascessi tonsillari o paratonsillari che richiedono un drenaggio chirurgico in quanto lo scolo in basso delle secrezioni purulente potrebbe determinare una diffusione al mediastino con conseguente mediastinite. Nei primi anni di vita sono pi frequenti le forme atipiche con rinorrea e sono pi facili le complicanze suppurative. Poich la migliore prevenzione di queste complicanze rappresentata dal trattamento radicale dellinfezione acuta, importante che questa venga esattamente diagnosticata e differenziata da altre forma di tonsillite eritematosa o essudativa mononucleosi, difterite, adenovirosi.

Criteri di diagnosi differenziale sono: assenza di rinite e bronchite linfoadenopatia angolomandibolare al contrario della linfadenite cervicale diffusa che si ha in corso di infezione virale, pi diffusa leucocitosi neutrofila assente nelle forme virali aumento del TAOS NB: non durante langina ma 15 giorni dopo tampone faringeo positivo la terapia viene fatta con penicillina o macrolidi profilassi primaria di RAA.

La terapia viene fatta non con penicillina G ma con penicillina ritardo che assicura una copertura di 10 giorni la penicillina benzatina assicura una copertura anche per 1 mese.

Non vanno utilizzati sulfamidici. Sono rappresentate da: forme dermico-epidermiche impetigine contagiosa colpisce bambini tra i anni. La diffusione avviene per contagio diretto, contaminazione ambientale o attraverso vettori ed favorita dal clima umido. Si pu avere inoculazione intradermica tramite abrasioni, traumi minori o punture di insetti.

Medicina di alcolismo dimportazione lesione guarisce in alcuni giorni lasciando spesso una macchia pigmentaria transitoria. La localizzazione per lo pi nelle zone scoperte ed in particolare al volto ed alle mani. Se linfezione si approfonda nel derma si verifica necrosi echtyma.

Limpetigine pu comparire anche su altre affezioni cutanee in particolare lesioni tramutatiche superficiali, dermopatie eczematose, herpes, ustioni ed in questo caso si parla di impetiginizzazione. Il contagio pu essere autogeno portatori sani a livello del naso e delle tonsille o esogeno. Limpianto favorito da traumatismi come ferite vaccinazioni, innesto di orecchini e piercing.

Linizio brusco con febbre medicina di alcolismo dimportazione brivido, antro 24 ore si forma una placca rilevata eritemato-edematosa di colorito rosso vivo, lucente a superficie liscia a buccia darancio, a margini netti e rilevati che tende a diffondersi spesso con un apprezzabile margine sollevato segno dello scalino: alla palpazione si avverte come uno scalino tra la zona di cute colpita e quella sana.

La lesione accompagnata da bruciore e dolore. La tumefazione particolarmente evidente nelle zone ricche di tessuto connettivo come ad esempio i genitali, viso, padiglione auricolare. La guarigione avviene tramite desquamazione entro 10 giorni in assenza di terapia ma tende a recidivare.

Pu complicarsi con glomerulonefrite ma non RAA. La terapia si basa su penicillina G e in caso di allergia macrolidi. La fascite necrotizzante una complicazione dellerisipela in pazienti immunodepressi o diabetici. Il quadro drammatico ed inizia con febbre elevata e setticemia, la cute diventa violacea e le bolle evolvono in escare.

Lunico trattamento quello chirurgico. Il pus che si produce in queste lesioni molto fluido, per la produzione da parte dello streptococco di vari enzimi litici, che favoriscono la sua invasivit diretta. Compare una placca eritematosa e infiltrata, calda e dolente, con linfangite e linfadenite satellite.

Segue poi lascessualizzazione della placca ed il suo svuotamento spontaneo o chirurgico. La terapia antibiotica soprattutto nella fase iniziale, dopo lascessualizzazione medicina di alcolismo dimportazione lincisione chirurgica.